カウンセリング・診療予約・お問合せ画面

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カウンセリング・診療予約、診療時間外のお問い合わせはこちらからお申し込みください。
入力いただいた電話番号、メールアドレスへご連絡をさせていただきます。

*は入力必須項目です。
※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

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下記の内容で送信します。よろしければ送信ボタンを押してください。


お問い合わせ・カウンセリング(初診相談)予約を頂戴いたしました。後ほどメール、または電話にてご返答させていただきます。

内容 <$MTCustomFormCheckbox tag="contents" label="内容" options=" カウンセリング相談の申し込みをします, 治療の予約をします, コールバックを希望します。(まずは電話での確認を希望します。)" cols="1"$>
お名前 <$MTCustomFormText size="30" tag="name" label="お名前" required="true"$>*必須 例)山田 太郎(全角)
フリガナ <$MTCustomFormText size="30" tag="kana" label="フリガナ" required="true"$>*必須 例)ヤマダ タロウ(全角)
メールアドレス <$MTCustomFormMail size="30" tag="mail_address" label="メールアドレス" required="true"$>*必須 例)aaa@bbb.jp
メールアドレス(再入力) <$MTCustomFormMail size="30" tag="mail-again" label="メールアドレス(再入力)" required="true" check="mail_address" $>*必須
※ 確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
年齢 <$MTCustomFormDigits size="10" tag="age" label="年齢"$>歳 例)50(半角英数字)
性別 <$MTCustomFormRadio tag="sex" label="性別" options="男,女"$>
電話番号 <$MTCustomFormTel size="20" tag="tel" label="電話番号" required="true"$>*必須 例)0312341234(半角英数字)
電話連絡ご希望日時 <$MTCustomFormTextArea tag="tel-hopetime" label="電話連絡ご希望日時" cols="60" rows="5"$>
例)月曜日の12時~13時に希望します。
ご相談内容・その他 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。
<$MTCustomFormTextArea tag="content-consultation" label="ご相談内容・その他" cols="60" rows="10"$>

<$MTCustomFormSubmitButton value=" 確 認 "$>


<$MTCustomFormReeditButton value=" 修 正 "$>  
<$MTCustomFormSubmitButton value=" 送 信 "$>




@name@ 様
この度は、お問い合わせいただきましてありがとうございました。
折り返し@mail_address@または @tel@ にご連絡させていただきます。
■お問い合わせ内容
内容:@contents@
お名前:@name@
フリガナ:@kana@
メールアドレス:@mail_address@
年齢:@age@
性別:@sex@
電話番号:@tel@
ご希望日時:@tel-hopetime@
ご相談内容:@content-consultation@
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成増北口通り歯科
〒175-0094
東京都板橋区成増3-35-4
ベジャービスタ1F
03-6904-3600
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