採用応募フォーム

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就職について検討中や、ご質問等がある場合方は、以下入力フォームにご記入の上、
送信ボタンを押してください。後ほど、当クリニックよりご連絡差し上げます。

※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

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下記の内容で送信します。よろしければ送信ボタンを押してください。


ご要望を頂戴いたしました。ありがとうございました。

希望職種 <$MTCustomFormCheckbox tag="contents" label="内容" options=" 歯科衛生士, 歯科助手, 歯科医師" cols="1"$>
お名前 <$MTCustomFormText size="30" tag="name" label="お名前" required="true"$>*必須 
例)山田 花子(全角)
フリガナ <$MTCustomFormText size="30" tag="kana" label="フリガナ" required="true"$>*必須
 例)ヤマダ ハナコ(全角)
メールアドレス <$MTCustomFormMail size="30" tag="mail_address" label="メールアドレス" required="true"$>*必須 例)aaa@bbb.jp
年齢 <$MTCustomFormDigits size="10" tag="age" label="年齢"$>歳 例)50(半角英数字)
性別 <$MTCustomFormRadio tag="sex" label="性別" options="男,女"$>
電話番号 <$MTCustomFormTel size="20" tag="tel" label="電話番号" required="true"$>*必須 
例)0312341234(半角英数字)
ご質問 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。
<$MTCustomFormTextArea tag="content-consultation" label="ご質問" cols="60" rows="10"$>

<$MTCustomFormSubmitButton value=" 確 認 "$>


<$MTCustomFormSubmitButton value=" 送 信 "$>  
<$MTCustomFormReeditButton value=" 修 正 "$>




@name@ 様
この度は、お問い合わせいただきましてありがとうございました。
追って @tel@ 、または@mail_address@にご連絡させていただきます。
■お問い合わせ内容
希望職種:@contents@
お名前:@name@
フリガナ:@kana@
メールアドレス:@mail_address@
年齢:@age@
性別:@sex@
電話番号:@tel@
ご質問:@content-consultation@
今後ともよろしくお願い致します。
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成増北口通り歯科
〒175-0094
東京都板橋区成増3-35-4 べジャービスタ1F
TEL 03-6904-3600
http://www.narimasu-shika.jp/
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