03-6904-3600
板橋区成増駅 成増北口通り歯科

WEB予約
<初診の方専用>

WEB予約 <初診の方専用>

インターネットでのご予約方法

1)下記のフォームより必要事項をご入力いただき、ご予約依頼をしてください。

2)当院のスタッフよりお電話にて確認のご連絡をいたします。お電話での確認後、ご予約が確定となります。
※フォームからの送信だけではご予約が完了していない状態となりますので、ご注意ください。

  • ※WEB予約は初診の方専用です。2回目以降の方はお電話又は当院の受け付けにてご予約ください。
  • ※ご連絡は診療時間内のご対応をさせて頂きますので、ご了承ください。
  • ※ご予約希望日の日時は、当院の診療日の中から、第3希望までご入力ください。
  • 火曜日・祝日は診療しておりません。また土曜日・日曜日の午後の診療時間は17:00までです。
  • ※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。
  • 2診療日を過ぎても返信がない場合にはお電話にてご予約ください。サイト不具合の可能性もあります。

    お名前
    例)成増 太郎(全角)
    フリガナ
    例)ナリマス タロウ(全角)
    電話番号
    例)03-1234-1234(半角英数字)
    メールアドレス
    例)aaa@bbb.jp(半角英数字)
    年齢
    例)50(半角英数字)
    性別 男性女性
    予約 ご希望日時
    火曜日・祝日は休診日、土曜日・日曜日の午後の診療時間は17:00まで
    予約 第1希望
    予約 第2希望
    予約 第3希望
    症状、ご希望の治療内容 ※具体的な症状のご説明、またはご相談やご希望をご記入ください。

    このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシー利用規約が適用されます。

    ページトップへ